業務会員情報を登録（*の付いている項目は必須です。）
*お名前(全角) 姓 　名
*店名（社名）
*業種
*ご住所
*郵便番号 -
*都道府県
*市区町村名
*番地建物名
（アパート、マンション名もご記入ください）
*TEL - -
FAX - -
*E-mail
*パスワード
*パスワード(確認)

健康キノコ・ドットコムに関するお問い合わせは
（有）ウェブシステム 群馬県高崎市下之城町936-14 高崎市産業創造館2F 210
TEL：027・395・8839　E-mail：shop-kinoko@kenko-kinoko.com
Copyright 2003 Web-System Co., ltd. All rights reserved.